• A pesar de algunos avances, la reforma a la salud mantiene un modelo basado en el retroceso al subsidio a la oferta que elimina la gestión integral de los riesgos financieros, operativos y de salud, lo cual no garantizará la financiación y la sostenibilidad del Sistema.
• La reforma a la salud debe fortalecer mucho más las capacidades de auditoría de los pagos del sistema, garantizar la seguridad de los datos que estarán alojados en las plataformas de información, y cerrar los riesgos de clientelismo e injerencia política en la asignación de directivos de entidades de salud a nivel territorial.
  
  

Bogotá, febrero 12 de 2024.

Transparencia por Colombia y el Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud continúan monitoreando de cerca la reforma del sistema de salud propuesta por el Gobierno Nacional en febrero de 2023 y aprobada en diciembre del mismo año en segundo debate por la Cámara de Representantes.

Al examinar el texto aprobado por la Cámara, destacamos algunos avances incorporados durante el proceso legislativo para la lucha contra la corrupción. Estos incluyen la eliminación y/o la definición clara de la mayoría de las facultades extraordinarias del presidente, y la introducción de medidas de transparencia y rendición de cuentas por parte del Gobierno Corporativo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Sin embargo, es necesario señalar que persisten riesgos tanto de corrupción como de desafíos en la implementación de los cambios, que están relacionados con:

1. Las auditorías para el pago por prestación de servicios en salud
   
   

El texto aprobado en segundo debate establece un esquema de pago para las cuentas de servicios de salud, en el cual la ADRES deberá abonar el 85% de lo facturado por los prestadores de servicios de salud en un plazo máximo de 30 días; el restante 15% se pagará una vez completada la auditoría correspondiente.

Transparencia por Colombia y Así Vamos en Salud habían advertido antes de los riesgos del aumento del porcentaje mínimo de pago al presentar la factura, sin fortalecer los mecanismos de control. Este enfoque representa una amenaza para la estabilidad y el financiamiento del sistema, ya que implica comprometer recursos sin la debida verificación de la autenticidad de los gastos o posibles sobrecostos.

Aunque es esencial ajustar el proceso para agilizar el pago de las facturas con el fin de asegurar el flujo oportuno de recursos sin poner en peligro la sostenibilidad del sistema, la opción más prudente sería fortalecer las actividades de auditoría previas a la presentación de las facturas ante la ADRES[1], a la luz de mecanismos de contratación entre las aseguradoras o las entidades que asuman sus funciones, CAPS e ISE, constituyéndose en un mecanismo de control de la ejecución de los recursos públicos, el cual además puede ir sujetos a la obtención de resultados en salud.  

2. Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS)
   
   

Aun cuando en el segundo debate de la reforma se respaldaron propuestas vinculadas al Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS), marcando lo que representaría un hito significativo en la transparencia de la información, se espera que este Sistema sea realmente interoperable. Esto quiere decir, que tenga la capacidad de integrarse con los sistemas de información existentes en las Entidades territoriales, aseguradores -futuras gestoras de salud y vida-, prestadores de servicios de salud y operadores logísticos. Así, de esta forma, se aprovecharían las capacidades de tecnología y gestión de datos e información de las instituciones que operan en el sistema actualmente.

Así mismo, se debe asegurar la existencia de un módulo de consulta ciudadana que cumpla con los estándares que contemplan las Leyes de acceso a la información pública (1712 de 2014) y de protección de datos (1581 de 2012), con lo cual se les permitiría a los ciudadanos acceder a información (de calidad y en lenguaje sencillo) para ejercer el control social.

Además, el SPUIIS deberá contar con los más altos estándares de seguridad digital, ya que contendrá información sensible de todos los colombianos y garantizará el resguardo de la información y el sostenimiento de la red.

Es de especial interés conocer cuál sería el avance del desarrollo del futuro sistema de información, dado que, con certeza, su implementación y perfeccionamiento excederán el periodo de transición planteado en la reforma.

3. Proceso de designación de los directores de las Instituciones del Estado (ISE)
   
   

En el segundo debate de la reforma se eliminó el artículo 42 que fortalecía el proceso de designación de los directores de instituciones públicas de salud, o ISE, en el orden territorial, creando un proceso de selección basado en la meritocracia, sin embargo, el proceso de designación seguirá estando en manos del alcalde o gobernador. Consideramos que esta situación sigue generando altos riesgos de clientelismo y politización de las instituciones públicas.

Por lo tanto, el Congreso debería aprovechar esta oportunidad para realmente fortalecer la administración de los hospitales y centros de salud incorporando criterios y objetivos claros para la selección de los directores de las Instituciones de Salud del Estado, y contribuir a que sean electas las personas con mayor capacidad de gestión y conocimiento técnico posible.

4. Traslado de funciones de aseguramiento y gestión del riesgo financiero a la Administradora del recurso del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES y otras entidades estatales.
   
   

En este punto resaltamos que, al dispersar un alto porcentaje de las funciones de aseguramiento en salud a la institucionalidad estatal, entre varias entidades estatales de la nueva estructura institucional que se plantea en la reforma sin el desarrollo previo de capacidades, representa un alto riesgo de colapso del sistema de salud y desconoce la capacidad técnica e institucional que han desarrollado las EPS a lo largo de los 30 años de desarrollo del sistema actual, particularmente en la gestión de los riesgos financieros, operativos y de salud. Ante este panorama, las familias podrían abocarse en la materialización del riesgo financiero y consecuentemente el incremento del gasto de bolsillo, como consecuencia de un incremento en las barreras de acceso a la prestación de los servicios.

En este orden, se debe profundizar en el conocimiento de las dificultades del sistema actual, como punto de partida en las discusiones de la reforma, así como en el detalle de los recursos financieros, humanos y de infraestructura física y digital, que sean necesarios en el corto, mediano y largo plazo.

Adicionalmente, es recomendable mantener y aprovechar las capacidades instaladas existentes en los actores del sistema para la gestión del riesgo operativo, financiero y de salud. Esta positiva evolución del Sistema no se puede perder. Además, son imperantes los esfuerzos para garantizar el recurso humano con la formación pertinente, así como la infraestructura y la dotación suficientes para atender las demandas que plantea la reforma, sin que se requiera el desmonte de capacidades actuales. La reforma debe estar conducida a que se adapte sobre las capacidades actuales aprovechables y no sobre la creación de nuevas que podrían generar riesgos y exigir recursos adicionales no necesarios.

5. Fuentes, uso y gestión de los recursos financieros del sistema.
   
   

La reforma debe determinar los servicios sociales complementarios que serán financiados con recursos de la salud y los que no, así como, su fuente de financiación. Para esto, se deben establecer plazos específicos de desarrollo de esta iniciativa.  Esto iría en mejora de la salud financiera del sistema actual y futuro.

La reforma planteada aún carece de incentivos en las formas de pago y contratación. Es importante recordar que estos se constituyen en mecanismos de eficiencia y control sobre la ejecución de los recursos públicos, asociados a los resultados en salud, los nuevos modelos de atención y de prestación de servicios (IPS) y la actualización de plataformas operativas y tecnológicas, en la búsqueda de resultados en salud y de sostenibilidad financiera del sistema. En el mismo sentido, los incentivos deben estar dirigidos a fortalecer el bienestar de la población, así como la calidad en los servicios y los resultados, y el volumen de información asociada con la prestación de los servicios de salud.

La reforma debe profundizar las estrategias dirigidas al incremento de los recursos financieros existentes y para la creación de nuevas fuentes de financiamiento destinadas para la salud. Los recursos adicionales deben ser los necesarios y suficientes para asegurar progresivamente un mayor goce efectivo del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal.

La reforma plantea la creación de diferentes instancias a nivel territorial, que deben ser evaluadas en su pertinencia y necesidad de su creación, como las Unidades Zonales de Planeación y Evaluación en Salud del orden departamental y distrital o el consejo asesor de planeación, entre otros. Esto sin considerar las funciones que las actuales instancias podrían desarrollar o fortalecer. Este ensanchamiento del Estado se podría constituir en un escenario de ineficiencias, clientelismo y corrupción.

6. Reconstrucción de los Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS)
   
   

A pesar de que la Reforma no ha sido aprobada, de acuerdo con las declaraciones públicas,[2] [3] el gobierno se encuentra avanzando en una propuesta para iniciar acciones conjuntas entre el Ministerio del Interior, el Ministerio de Salud, el Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA), las Juntas de Acción Comunal locales y las Alcaldías, para la reconstrucción de 1.500 centros de salud que hoy se encuentran fuera de funcionamiento en zonas alejadas del país. Entrarían a ser parte de los CAPS que contempla la reforma.

Por su parte, aunque el ministro del Interior destaca que las acciones se harán abarcando el respaldo técnico (por parte de las Alcaldías) y el fortalecimiento de capacidades (por parte del SENA) para que las Juntas de Acción reconstruyan los Centros de atención, es crucial señalar la posibilidad de que esta responsabilidad sea una carga excesiva para las Juntas. El convenio que se está negociando -que requiere tener mayor claridad sobre sus fuentes de financiación y sobre los criterios que definirían los municipios escogidos- deberá contemplar medidas para proteger a las Juntas de Acción Comunal para evitar que entren en procesos por incumplimientos y errores derivados de la sobrecarga de responsabilidades.

Andrés Hernández, director de Transparencia por Colombia, señala “Consideramos que tomar en cuenta estas nuevas alertas en la reforma podría evitar casos graves de corrupción en el sistema de salud. La propuesta, que se presentará en tercer debate, continúa siendo compleja y requiere un fortalecimiento por parte de las instituciones para garantizar una operación más transparente”.

Por su parte, Augusto Galán, director del centro de pensamiento Así Vamos en Salud indicó que “Se espera una evaluación más sosegada, profunda y objetiva en el Senado de la República sobre el texto del proyecto de ley, que se base en la evidencia y en la referenciación técnica, con una verdadera y efectiva participación ciudadana, que de verdad construya sobre lo construido en el sector, para así tomar las determinaciones de una reforma a la salud que en realidad nos convenga a todos los colombianos”

Consulte el balance del segundo debate de la Reforma en el siguiente enlace.

[1] Actualmente las cuentas se someten a 4 procesos de auditoría: uno interno y técnico que realiza un profesional de la salud en la Institución Prestadora de Salud (IPS), el segundo lo realiza el área de facturación de la misma IPS, el tercero lo realiza la EPS para conciliar la cuenta antes de presentar la factura a la ADRES, y finalmente otro que realiza la ADRES previo al pago de la factura.

[2] Intervención del Ministro del Interior en BluRadio: https://www.youtube.com/watch?v=3G2AW8MkcA4

[3] Nota de prensa, El País: https://elpais.com/america-colombia/2024-01-17/el-gobierno-propone-apoyar-a-las-comunidades-apartadas-para-que-reconstruyan-sus-centros-de-salud.html